Diagnostika
Podezření na abusus drog v těhotenství mohou vzbudit některé anamnestické údaje:
- pozitivní anamnéza, známky i.v. aplikaci
- chybění prenatální péče
- nezletilost matky
- prostituce
- nevysvětlitelná hypotrofie
- nevysvětlitelné neurologické komplikace (křeče, intrakraniální krvácení)
K orientační diagnostice patří skríningové vyšetřovací proužky, vyšetření se provádí z moče. K definitivnímu potvrzení nebo vyloučení slouží kvantitativní toxikologická analýza (ELISA, RIA) moči, smolky nebo vlasů.
Moč: vyšetření moči je používáno nejčastěji. Výhodou je propracovaná metodika, relativní jednoduchost získání vzorku jak od dítěte tak od matky. Nevýhodou je riziko falešné negativní (abstinence před porodem, vysoký obsah NaCl v moči) nebo falešně pozitivní reakce. Požadované množství na testy je 10ml.
Smolka: vyšetření smolky představuje citlivější test, výhodou je opět jednoduchost získání vzorku a fakt, že abstinence před porodem neovlivní výsledek. K vyštření postačí množství smolky odpovídající velikosti vlašského ořechu.
Vlasy: vyšetření vlasů je nejcitlivější dostupný test pro průkaz abusu drog. Rychlost růstu vlasů přibližně 1 - 2cm za měsíc. Vyšetřením jednotlivých částí vlasu lze určit i období, ve kterém k abusu drog došlo. Navíc se metabolity drog dají ve vlasech dítěte verifikovat ještě za dva až tři měsíce po porodu. Nevýhodou je hlavně náročná metodika tohoto vyšetření.
Terapie
a) Resuscitace, oběhová a dechová stabilizace
Resuscitaci novorozenců matek narkomanek lze vzhledem k vyššímu výskytu perinatálních komplikací (viz výše) očekávat mnohem častěji. Algoritmus resuscitace se nijak neliši od resuscitace v jiných případech. Podání Naloxonu je v případězneužívání narkotik kontraindikováno pro možnost vyvoláníakutních abstinenčních příznaků (křečí). Pro bezprostřední poporodní adaptaci je důležitá observace dítěte, monitorování vitálních funkcí včetně SaO2, a krevního tlaku. Dle klinického stavu dítěte dále pokračovat v dechové i oběhové stabilizaci - oxygenoterapie, event. umělá plicní ventilace, volumexpanze, podpora oběhu katecholaminy, aplikace ATB atd.
b) Léčba klinických příznaků NAS
Nefarmakologická terapie NAS
Zahajujeme ji při podezření na NAS. Zahrnuje:
- termomanagement - prevence ztrát tepla
- prevenci dehydratace
- minimalizaci jakékoliv stimulace (hluk, světlo, taktilní podněty, manipulace)
- časté krmení po malých dávkách, dudlík
- šetrný způsob ošetřování (měkké oblečení, volné balení)
Farmakologická terapie NAS
Její zahájení je indikováno při hodnotách Finneganové skóre 10 a více. K ovlivnění příznaků NÁS se používajíopiáty, pheno-barbital, diazepam, chlorpromazin.
a) Opiáty - jsou lékem první volby při terapii NÁS způsobeného narkotiky.
Výhody - možnost p.o. podání, inhibice střevní motility, lepší kontrola křečí, nízký stupeň sedace, lepší výsledky psychomotorického vývoje v dlouhodobém sledování
Nevýhody - útlum dechového centra, dlouhodobá léčba, často nutnost vyšších dávek
Preparáty, které se používají (opiová tinktura, roztoky morfia, Paregoric tinktura) mají stejnou koncentraci morfinu a to 0.4 mg Morfinu / ml roztoku.
Dávkování - dle hodnoty Finneganové skóre (FS):
FS 10............................ 0.2 - 0.6 ml/kg/den
11-13............................ 0.8 - 1.2 ml/kg/den
14-18............................ 1.2-1.8 ml/kg/den
19-22 ............................ 1.6-2.4ml/kg/den
23 a více .................................... 2.4 ml/kg/den
Na použití metadonu v léčbě NAS není jednotný názor, jeho užití je však považováno za problematické.
b) Phenobarbital -
Výhody - nespecifický útlum CNS, kontrola nespavosti, dobrý terapeutický efekt při křečích a kokainu
Nevýhody - malý efekt na GIT příznaky, malý efekt na křeče z opiátů, oslabuje sací reflex, často nutnost vyšších dávek
Dávkování - úvodní dávka 20 mg/kg/ (i.v.) udržovací dávky 4 - 6 (až 20)mg/kg /den ve 3-4 dávkách (i.v., p.o.)
c) Diazepam -
Výhody - rychlé potlačení klinických příznaků
Nevýhody -výrazná sedace, útlum dechového centra, kontraindikace při hyperbilirubinemii, dlouhodobá eliminace (až 4 týdny), interference se sacím reflexem, v jedné studii jeho efekt nebyl lepší než efekt placeba
Dávkování -0.3 až 3.2 mg/kg/den (i.v., p.o.) ve 3-4 dávkách.
Jeho užití v terapii NAS je však více než problematické.
d) Chlorpromazin -
Výhody -velmi dobré účinky na GIT příznaky, CNS příznaky, rychlý nástup účinku.
Nevýhody -dlouhodobá eliminace z organizmu (až 18 měsíců), kontraindikován při hyperbilirubinemii, hematologické komplikace
Dávkování -2-8mg/kg/den ve 3-6 denních dávkách (p.o.)
V 70. letech byl hojně užíván v terapii NÁS, dnes se používá vzácně.
Z uvedeného vyplývá, že lékem volby v terapii NAS jsou především opiáty a phenobarbital.
Prognóza:
Úmrtnost novorozenců matek závislých na drogách je do 5 %.
Děti narkomanek mají:
- 5-15x vyšší riziko syndromu náhlého úmrtí (SIDS)
- vyšší výskyt vrozených vývojových vad (CNS, urogenitálního traktu)
- mikrocefalii, opoždění somatického růstu
- obtíže s učením - převládá porucha, koncentrace, krátkodobé paměti, nízká mentální výkonnost
- poruchy chování ve smyslu zvýšené agresivity, náladovosti, impulsivnosti